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Patientenrechtegesetz

Lange wurde um den Inhalt gerungen, am 26. Februar 2013 ist es in Kraft getreten: das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. In einer Artikelserie soll hier die neue Rechtslage dargestellt und Hinweise für Kliniken und Praxen zur Umsetzung des Patientenrechtegesetzes gegeben werden.

Arzthaftungsrecht

Im Nachfolgenden soll der § 630h des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) und seine Folgen beleuchtet werden. In § 630h BGB kodifiziert der Gesetzgeber einzelne Fallkonstellationen, bei denen die Rechtsprechung Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zugunsten der Patienten annimmt. Dabei ist es erklärter Wille des Gesetzgebers, rechtspolitische Forderungen nach weiteren Beweiserleichterungen zugunsten der Patientenseite für Behandlungsfehler, die keine schweren sind, nicht aufzugreifen.

Ziel des § 630h BGB ist es, die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zu den Beweiserleichterungen aus dem Arzthaftungsrecht systematisch in einer Vorschrift zusammenzufassen und auf sämtliche medizinischen Behandlungsverträge zu erstrecken. Die §§ 630a ff BGB fußen auf der allgemeinen Haftungsregelung des § 280 Absatz 1 BGB, demzufolge derjenige, der eine vertragliche Verpflichtung eingeht, bei Verletzung derselben Schadenersatz zu leisten hat. Beweispflichtig ist dabei die Person, die sich auf eine für sie günstige Voraussetzung beruft. § 630h BGB regelt hierzu abweichende Besonderheiten der Beweislastverteilung. Dabei hat man nicht alle Fälle der Beweiserleichterung kodifiziert, wie zum Beispiel den Anscheinsbeweis, bei dem der Schaden auf einen Behandlungsfehler schließen lässt. Dies bedeutet aber nicht, dass nur die Fälle, die in § 630h aufgelistet sind, zukünftig zu Beweiserleichterungen für die Patientenseite führen. Es bleibt der Rechtsprechung unbenommen, die übrigen Fälle der Beweislasterleichterung anzuwenden.

Der Absatz 1 des § 630h BGB erfasst das sogenannte vollbeherrschbare Risiko. Demnach wird ein Fehler des Behandlers vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zu einer Verletzung des Körpers, der Gesundheit, der Freiheit, der sexuellen Selbstbestimmung oder eines sonstigen Rechts des Patienten geführt hat. Die Arztseite ist dann in der Pflicht, nachzuweisen, dass hier alles getan wurde um die Gefahrenquelle zu beherrschen. Als voll beherrschbar wird beispielsweise der Einsatz von medizinisch-technischen Geräten angesehen. In den Erläuterungen zu diesem Gesetz werden auch die hygienischen Standards erwähnt. Dies kann aber nur bedeuten, dass bei einem vom Patienten nachgewiesenen Hygieneverstoß angenommen werden kann, dass die dann eingetretene Infektion auf diesen Verstoß zurückzuführen ist. Die Rechtsprechung hat in vielfachen Entscheidungen klargestellt, dass eine Infektion nicht sicher vermeidbar ist, da die Haut nicht keimfrei gemacht werden kann. Auch ist Hygiene in Krankenhaus nicht "voll beherrschbar". Sollte dies vor Gericht anders gesehen werden, so wäre durch den Nachweis korrekter Hygienestandards die Arztseite exkulpiert. Es genügt, dass die Überzeugung des Richters vom Vorliegen des vollbeherrschbaren Risikos erschüttert wird.

In Absatz 2 wird die Beweislastverteilung bei der Aufklärung geregelt. Hier nimmt der Gesetzgeber eine Entwicklung in der Rechtsprechung auf, in dem er die bisherige Beweislastverteilung, die auf dem Deliktsrecht (§ 823 BGB) beruht, zusätzlich in das vertragliche Regelungskonzept integriert. Die Arztseite hat nachzuweisen, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung im Gespräch erfolgte. Aufgrund von § 630e, Absatz 2, letzter Satz BGB wird dies durch Übergabe der Aufklärungsformulare erfolgen können. Wenn der Nachweis nicht erbracht wird, kann die Arztseite vortragen, dass der Patient sich in keinem Entscheidungskonflikt befand. Dann hat die Patientenseite den Entscheidungskonflikt, sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung eine Behandlung durch diesen Arzt zu diesem Zeitpunkt überlegt zu haben, plausibel darzustellen. In jedem Fall hat die Patientenseite den Nachweis zu erbringen, dass der geltend gemachte Schaden auf der nicht von der Einwilligung umfassten Behandlung beruht.

Absatz 3 hat die unzureichende Dokumentation zum Thema. Danach sind dokumentationspflichtige Maßnahmen, die nicht dokumentiert sind, als nicht erfolgt anzusehen. Was zu dokumentieren ist, ergibt sich, wenn auch nicht abschließend, aus § 630f BGB. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass bei sogenannten Anfängeroperationen jeder Operationsschritt wichtig ist und auch die Punkte dokumentiert werden sollten, die ansonsten bei Operationen als Routine nur kurz oder gar nicht erwähnt werden. In den Erläuterungen zu dem Gesetz wird im Übrigen festgestellt, dass mit der Dokumentation auch Rechenschaft über die Maßnahmen des Behandelnden abgelegt werden soll, um seinen Wissensvorsprung gegenüber dem Patienten auszugleichen.

Laut Absatz 4 wird bei einem für die Behandlung nicht Befähigten angenommen, dass die mangelnde Befähigung für den eingetretenen Schaden verantwortlich ist. Die mangelnde Befähigung liegt vor, wenn die fachliche Qualifikation nicht besteht. Dabei ist der Facharztstandard zu leisten. Durch die Patientenseite ist zu beweisen, dass dieser Facharztstandard nicht eingehalten wurde. Dabei genügt es nicht, wenn der Behandelnde die erforderliche Facharztprüfung noch nicht formal abgeschlossen hat. Wenn die Fähigkeit durch entsprechende Erfahrung besteht, genügt dies. An der Befähigung mangelt es auch, wenn eine geistige und/oder körperliche Überforderung nachgewiesen wird.

In Absatz 5 werden der grobe (schwere) Behandlungsfehler und die unzureichende Befunderhebung kodifiziert. Dass es sich um einen groben Behandlungsfehler handelt, hat zunächst die Patientenseite zu beweisen. Ist der Beweis erbracht, so wird die Beweislast für den Ursachenzusammenhang zwischen Fehler und Primärschaden der Arztseite angelastet. Diese hat zu beweisen, dass der geltend gemachte Schaden auch ohne den Behandlungsfehler eingetreten wäre. Von der Beweislastumkehr sind die typischerweise mit dem Primärschaden verbundenen weiteren Schäden mit umfasst. Nicht umfasst sind alle anderen mittelbaren Schäden. Hier muss mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang sprechen.

Die unzureichende Befunderhebung führt ebenfalls zur Umkehr der Beweislast zugunsten der Patientenseite. Werden Befunde nicht erhoben, die hätten erhoben werden müssen, so wird geprüft, ob bei Durchführung dieser diagnostischen Maßnahmen ein reaktionspflichtiger Befund erhoben worden wäre. Wäre dies der Fall, wird geprüft, ob es einen groben Behandlungsfehler darstellen würde, in Kenntnis des reaktionspflichtigen Befundes so zu handeln, wie der Arzt tatsächlich (in Unkenntnis des richtigen Befundes) gehandelt hat. Durch diese doppelte Fiktion kommt es dann zu einer Umkehr der Beweislast wie beim groben Fehler.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich in den Kernaussagen zur Beweislastverteilung nichts Wesentliches ändert und es auch zukünftig durch die Rechtsprechung zu weiteren Ausformungen kommen kann, zumal das Deliktsrecht nicht Gegenstand des Patientenrechtegesetzes ist.

Autorin: Rechtsanwältin Christine Wohlers

Dokumentationspflicht

Dokumentation der Behandlung
"(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführten Patientenakten sicherzustellen.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.“

Zielsetzung der Dokumentation
Mit der in § 630f BGB geregelten Pflicht zur Dokumentation der Behandlung verbindet der Gesetzgeber drei zentrale Ziele: erstens die Gewährleistung einer sachgerechten therapeutischen Behandlung, zweitens die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts der Patienten durch Darlegung der einzelnen Behandlungsschritte sowie drittens die faktische Beweissicherung für etwaige Haftungsstreitigkeiten.

Mögen auch diese drei Zielvorstellungen im Detail nicht unumstritten sein, so spiegeln diese Erwartungen des Gesetzgebers lediglich die Funktionen wieder, die Rechtsprechung und Literatur bereits der berufsrechtlichen Dokumentationspflicht zugewiesen haben.

Zeitpunkt der Dokumentation
Als auf den ersten Blick gravierende Neuregelung erweist sich die Vorgabe hinsichtlich des Zeitpunkts der Dokumentation. Diese hat nach § 630f Abs. 1 Satz 1 BGB "in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung" zu erfolgen. Eine entsprechende Regelung kennt § 10 BO nicht. Jedoch ist es bereits im Rahmen der berufsrechtlichen Dokumentationspflicht seit langem anerkannt, dass der Arzt nicht beliebig lange mit der Dokumentation warten darf. Dies galt bislang insbesondere dann, wenn es sich um besonders komplexe, für den Patienten gefährliche Eingriffe handelte.

Problematisch war und ist daher vor allem folgender Aspekt: Wie lang darf die Zeitspanne zwischen Behandlung und Dokumentation im konkreten Behandlungsfall sein? Auf diese Frage gibt das Gesetz keine genaue Antwort. Als Leitplanken der bisherigen Rechtsprechung, die weiterhin Gültigkeit haben dürften, gelten, dass nicht in jedem Fall eine sofortige Dokumentation erforderlich ist, umgekehrt aber Zeiträume von mehr als zwei Wochen zwischen Behandlung und Dokumentation regelmäßig unzulässig sind. Darüber hinaus handelt es sich jeweils um eine Einzellfallentscheidung unter Berücksichtigung aller maßgeblichen Umstände (Komplexität, Gefährlichkeit, Vorhersehbarkeit der Behandlungsmaßnahme, medizinische Notwendigkeit der Dokumentation im Fall von Mit-/Weiterbehandlung durch andere Ärzte). Eine verbindliche (noch) zulässige Zeitspanne zwischen Behandlung und Dokumentation gibt es demnach nicht. Gleichwohl erscheint es sinnvoll, diese nach Möglichkeit auf ein Minimum zu reduzieren.

Form der Dokumentation
Die Dokumentation kann nach wie vor in Papierform oder elektronisch erfolgen. Konkrete Anforderungen an die elektronische Form im Hinblick auf Datenschutz und Datensicherheit werden nicht geregelt. Insoweit gelten als Maßstab weiterhin die auf § 10 Abs. 5 der Musterberufsordnung (MBO) beruhenden Empfehlungen der Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis (Stand Mai 2008). Daneben existieren mitunter Sondervorschriften, die besondere Vorgaben für die Form der Dokumentation enthalten.

Unabhängig von der gewählten Form der Dokumentation müssen die konkreten Eintragungen (auch weiterhin nur) so abgefasst sein, dass ein anderer mit- oder weiterbehandelnder Arzt zweifelsfrei den bisherigen Behandlungsverlauf nachvollziehen kann. Insoweit genügen auch hinreichend verständliche stichwortartige Aufzeichnungen.

Neu ist die ausdrückliche Pflicht, nachträgliche Änderungen, Berichtigungen oder Ergänzungen der Dokumentation unter Angabe des Änderungsdatums kenntlich zu machen; außerdem muss der ursprüngliche Inhalt der Dokumentation erkennbar bleiben (§ 630f Abs. 1 Satz 2 BGB). Dies gilt auch und insbesondere bei elektronischen Patientenakten (§ 630f Abs. 1 Satz 3 BGB). Das heißt, die ursprünglichen Einträge müssen bei beiden Formen weiterhin sichtbar bleiben. Ein gänzliches Streichen, Schwärzen, Überschreiben oder Löschen ist nicht (mehr) zulässig. Auf diese Weise will der Gesetzgeber eine Revisionssicherheit der Dokumentation erreichen. Es ist daher sinnvoll, das eingesetzte Praxisverwaltungsprogramm auf die Erfüllung dieser Anforderungen hin zu überprüfen und sich bei Zweifeln an den Softwareanbieter zu wenden.

Umfang der Dokumentation
Im Hinblick auf den Umfang der Dokumentation sieht § 630f Abs. 2 BGB vor, dass sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse zu dokumentieren sind. Ob ein dokumentationspflichtiges Ereignis vorliegt, ist demnach aus ärztlich-medizinischer Sicht zu beurteilen. Nicht abschließend nennt das Gesetz folgende dokumentationspflichtige Maßnahmen: Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Letztere mussten bislang nicht dokumentiert werden, obgleich dies zu Beweiszwecken bereits gängige Praxis ist. Schließlich wird klargestellt, dass Briefe und Befundergebnisse anderer Ärzte in die Patientenakte aufzunehmen sind.

Neu und zugleich problematisch im Rahmen der Regelung in § 630f Abs. 2 BGB ist, dass eine Ausnahme von der Dokumentationspflicht für Routinehandlungen und -untersuchungen mit dem Wortlaut der Norm nur schwer zu vereinbaren ist und daher künftig unzulässig sein dürfte. Eine solche Ausnahme wurde indes bislang von der Rechtsprechung im Rahmen der berufsrechtlichen Dokumentationspflicht anerkannt. Bis zu einer gerichtlichen Klärung ist daher zu empfehlen, sämtliche Maßnahmen im Sinne der oben genannten Aufzählung zu dokumentieren, auch wenn diese als Routinemaßnahmen regelmäßig durchgeführt werden.

Aufbewahrungsfristen
Nicht geändert haben sich die Aufbewahrungsfristen für die Patientenakten. Es bleibt gemäß § 630f Abs. 3 BGB beim Grundsatz, dass Patientenakten nach Abschluss der Behandlung mindestens zehn Jahre aufzubewahren sind. Ausnahmen gelten nach wie vor aufgrund von Sondervorschriften (zum Beispiel Röntgenverordnung, Strahlenschutzverordnung, Transplantationsgesetz, Transfusionsgesetz etc.). So sind etwa Aufzeichnungen über Röntgenbehandlungen gemäß § 28 Abs. 3 Satz 1 der Röntgenverordnung (RöV) 30 Jahre, Röntgenbilder gemäß § 28 Abs. 3 Satz 2 RöV hingegen zehn Jahre, mindestens aber bis zum 28. Lebensjahr des Patienten aufzubewahren. Überdies kann im Hinblick auf etwaige Haftungsfälle unter Berücksichtigung der insoweit geltenden zivilrechtlichen Höchstverjährungsfrist von 30 Jahren im Einzelfall (zum Beispiel im Rahmen der Geburtshilfe) eine längere Aufbewahrung sinnvoll sein.

Zusammenfassung
Grundlegende Änderungen im Hinblick auf die ordnungsgemäße Dokumentation der Behandlung enthält die Neuregelung in § 630f BGB im Vergleich zur berufsrechtlichen Dokumentationspflicht in § 10 BO nicht. Regelungen, die sich auf den ersten Blick als Neuerungen darstellen, entpuppen sich bei näherer Betrachtung als Kodifizierung der bislang zur berufsrechtlichen Dokumentationspflicht ergangenen Rechtsprechung. Zu den wirklichen Neuregelungen zählen neben der besonderen Betonung des unmittelbaren zeitlichen Zusammenhangs zwischen Behandlung und Dokumentation vor allem die geforderte "Revisionssicherheit" der Dokumentation sowie die Notwendigkeit, auch Routinemaßnahmen zu dokumentieren. Obgleich diese Neuregelungen nicht unproblematisch sind, müssen diese bei der Dokumentation künftig Beachtung finden, um eventuell drohende haftungsrechtliche Nachteile zu vermeiden.

Autor: Dr. jur. Aaron Bogan

Einsichtsrecht, Informations- und Aufklärungspflicht

Der Gesetzgeber, der bei der Rechtsetzung zu großen Teilen auf die ausdifferenzierte Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht Bezug nimmt, geht bei den hier vorzustellenden Regelungen teilweise über die aktuelle Rechtslage hinaus.

Informationspflichten

In Abgrenzung zu der auf die konkrete Behandlung bezogenen Aufklärungspflicht des § 630e des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) normiert der Gesetzgeber in § 630c BGB die Behandlung im weitesten Sinne betreffende Informationspflichten.

Dabei wird in § 630c Abs. 1 BGB, wonach Behandelnder und Patient zur Durchführung der Behandlung zusammenwirken sollen, die einzige echte Patientenpflicht festgelegt: Der Patient muss alle für die Behandlung relevanten Informationen offenlegen, um die medizinischen Maßnahmen vorzubereiten und zu unterstützen.

Das Kernstück der Informationspflichten ist die in § 630c Abs. 2 Satz 1 BGB von der Rechtsprechung bisher als "therapeutische Aufklärung" beziehungsweise "Sicherungsaufklärung" zuerkannte Pflicht des Arztes, den Patienten zu Beginn der Behandlung und gegebenenfalls in deren Verlauf in verständlicher Weise über sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu informieren. Zumindest sollen die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen erläutert werden. Mit diesen Informationen soll dem Patienten ein therapiegerechtes Verhalten ermöglicht, eine etwaige Selbstgefährdung verhindert und damit der Therapieerfolg gesichert werden.

In § 630c Abs. 2 Satz 2 BGB wird eine in der juristischen Literatur wiederholt erörterte, von der Rechtsprechung in diesem Umfang jedoch bislang nicht zuerkannte Offenbarungspflicht des Arztes hinsichtlich des eigenen und fremden fehlerhaften Verhaltens normiert. Danach hat der Arzt, wenn für ihn Umstände erkennbar sind, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, den Patienten über diese zu informieren – auf Nachfrage des Patienten oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren. Eine juristische Wertung als "Behandlungsfehler" wird dabei von ihm selbstverständlich nicht abverlangt.

Da die Informationspflicht den Arzt auch hinsichtlich eigener Fehler trifft, sieht § 630c Abs. 2 Satz 3 BGB, um dem im deutschen Recht geltenden Grundsatz des Verbots der Selbstbezichtigungspflicht gerecht zu werden, ein Beweisverwertungsverbot vor. Danach darf die Information über einen möglichen Fehler, wenn dem Arzt dieser selbst oder einem seiner Angehörigen unterlaufen ist, nur mit Zustimmung des Arztes in einem gegen ihn oder seinen Angehörigen geführten Straf- oder Bußgeldverfahren zu Beweiszwecken verwendet werden. Unklar bleibt bei dieser Regelung, ob nach erfolgter Information ein Straf- beziehungsweise Bußgeldverfahren schon nicht mehr durchgeführt werden kann oder nur die Information des Arztes als solche nicht verwertet werden darf. Im letzteren Fall dürfte der Nachweis eines Behandlungsfehlers anhand der Dokumentation in den Behandlungsunterlagen möglich bleiben und so gegebenenfalls eine strafrechtliche Verurteilung nach sich ziehen.

In jedem Fall wird der Arzt nicht wegen der Information über den möglichen Fehler von zivilrechtlichen Schadensersatzansprüchen freigestellt. Auch die Berücksichtigung der Information im arbeitsrechtlichen und berufsrechtlichen Verfahren kann weiterhin erfolgen. Erwähnenswert ist, dass die Informationspflicht keine Auswirkungen auf das Eingreifen der Berufshaftpflichtversicherung hat. Diese bleibt auch nach erfolgtem Eingeständnis eines möglichen Fehlers zur Übernahme einer etwaigen Schadensregulierung verpflichtet.

In § 630c Abs. 3BGB wird die von der Rechtsprechung entwickelte wirtschaftliche Informationspflicht geregelt. Danach muss der Patient immer dann vor Beginn der Behandlung über deren voraussichtliche Gesamtkosten informiert werden, wenn der Behandelnde weiß oder sich hinreichende Anhaltspunkte dafür ergeben, dass eine vollständige Übernahme der Kosten durch einen Dritten nicht gesichert ist. Nach der Gesetzesbegründung wird ein solches Wissen dann zu vermuten sein, wenn Behandlungen außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Auch bei Privatpatienten soll zumindest bei Schönheitsoperationen und anderen nicht als medizinisch notwendig anerkannten Leistungen ein Wissen der unsicheren Kostenübernahme unterstellt werden können. Die Information hat in Textform zu erfolgen. Bei einem Verstoß gegen die wirtschaftliche Informationspflicht erkennt die Rechtsprechung dem Patienten einen Schadensersatzanspruch zu. Dieser kann dem Honoraranspruch des Arztes entgegengehalten werden, was zu einem vollständigen Honorarausfall führen kann.

Alle genannten Informationspflichten sind nach § 630c Abs. 4 BGB entbehrlich, wenn die Behandlung unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Information ausdrücklich verzichtet hat. Angesichts dieser zwar beispielhaften Aufzählung wird deutlich, dass ein vollständiges Unterlassen der Information im Regelfall nur hinsichtlich der Sicherungsaufklärung in Frage kommen dürfte.

Aufklärungspflicht

Die Pflicht zur Aufklärung über die konkrete Behandlung wird in § 630e BGB geregelt. Die Aufklärung ist Voraussetzung für die in § 630d BGB normierte Pflicht zur Einholung der Einwilligung des Patienten beziehungsweise seiner Vertreter. Eine umfängliche und informierte Einwilligung kann der Patient nur erteilen, wenn ihm die geplante Maßnahme mit ihren Risiken und Chancen eingehend erläutert wurde. Daher fordert § 630e BGB eine Aufklärung des Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände, insbesondere über Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Sind mehrere medizinische Maßnahmen gleichermaßen indiziert, führen sie aber zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen oder Heilungschancen, muss auch über die Alternativen aufgeklärt werden. Die Aufklärung ist vom behandelnden Arzt oder einem fachkundigen ärztlichen Kollegen vorzunehmen. Sie hat rechtzeitig vor der geplanten Maßnahme zu erfolgen, um dem Patienten eine sorgfältige Abwägung aller Umstände zu ermöglichen. Wenngleich der Gesetzgeber auf eine Festlegung starrer Fristen verzichtet, soll nach der Gesetzesbegründung bei operativen, nicht eiligen Eingriffen eine Bedenkzeit von zumindest einem Tag gewährleistet werden. Nach der Rechtsprechung muss die Aufklärung grundsätzlich bei Stellen der OP-Indikation erfolgen.

Um ihm Nachfragen zu ermöglichen, ist der Patient mündlich aufzuklären; eine Bezugnahme auf ihm auszuhändigende Unterlagen soll nur ergänzend erfolgen. Falls der Patient Dokumente in Bezug auf Aufklärung und Einwilligung unterzeichnet, müssen diese ihm in Kopie oder als Durchschrift zur Verfügung gestellt werden. Im Hinblick auf die Mündlichkeit der Aufklärung ist zu beachten, dass die Darlegungen für den Patienten verständlich sein müssen und damit auf medizinische Fachsprache soweit wie möglich und nötig verzichtet werden sollte. Soweit der Patient der deutschen Sprache nicht ausreichend mächtig ist, muss auf Kosten des Patienten ein geeigneter Dolmetscher hinzugezogen werden.

Ist der Patient einwilligungsunfähig (zum Beispiel Kinder, Demenzkranke), sind neben der Aufklärung und Einwilligung des gesetzlichen Vertreters auch dem Einwilligungsunfähigen die wesentlichen Umstände der Behandlung zu erläutern, dies angepasst an den Entwicklungsstand und die Verständnismöglichkeiten des Betroffenen.

Die Aufklärung kann bei unaufschiebbaren Maßnahmen oder ausdrücklichem Verzicht entbehrlich sein. Soweit in Notfällen regelmäßig auch keine Einwilligung eingeholt werden kann, muss die Maßnahme dem mutmaßlichen Willen des Patienten entsprechen.

Einsichtsrecht

In § 630g BGB wird das Recht des Patienten auf Einsicht in seine vollständigen Behandlungsunterlagen normiert. Diese Regelung geht über die Anforderungen des § 10 Abs. 2 der Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen hinaus und sieht das Einsichtsrecht auch in die subjektiven Vermerke des Arztes vor, sodass ein Schwärzen derselben ausscheidet. Eine vollständige Einsichtnahme kann in der Regel lediglich wegen erheblicher therapeutischer Gründe (beispielsweise Suizidgefahr bei Kenntnis der Akte) oder aber sonstigen erheblichen Rechten Dritter (beispielsweise Informationen über ein Elternteil in der Akte des Kindes) verweigert werden. Dem Patienten muss eine Verweigerung der Akteneinsicht substanziiert begründet werden. Soweit der Patient die Übersendung von Kopien wünscht, hat er die entstandenen Kopier- und Versandkosten zu erstatten. Ist der Patient verstorben, können auch die Erben zur Wahrnehmung vermögensrechtlicher Interessen die Akte einsehen, gleiches gilt bei der Geltendmachung von immateriellen Interessen für die nahen Angehörigen. Eingeschränkt wird dieses postmortale Einsichtsrecht aber von einem bekannten entgegenstehenden oder mutmaßlich ablehnenden Willen des Verstorbenen.

Autorin: Ass. jur. Svenja Nolting

Der Behandlungsvertrag

Kernstück des Gesetzes ist die Einfügung eines neuen Untertitels in das Bürgerliche Gesetzbuch, mit dem die Kernpunkte des Behandlungsvertrages als neuer spezieller Dienstvertragstyp in den §§ 630a bis 630h des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) geregelt werden. Dadurch wird klargestellt, dass auch gesetzlich Versicherte auf der Grundlage eines privatrechtlichen Vertrages untersucht und behandelt werden und lediglich die Zahlung der Vergütung von anderer Seite übernommen wird. Nimmt der Patient IGeL-Leistungen in Anspruch, erfolgt auch dieses im Rahmen des einheitlichen Behandlungsvertrages.

Vertragspartner des Behandlungsvertrages ist derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt, also das Krankenhaus, der niedergelassene Vertragsarzt, die Berufsausübungsgemeinschaft oder das medizinische Versorgungszentrum; erfasst wird von § 630a BGB aber im Gegensatz zu ambulanten Pflegeleistungen auch die medizinische Behandlung durch Angehörige der Gesundheitsfachberufe (Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und andere) sowie Heilpraktiker. Diese Gleichstellung mag zunächst befremden. Aber auch der Dienstvertrag hat eine große Spannbreite und passt sich flexibel dem jeweiligen Vertragsgegenstand an - vom Architektenvertrag bis hin zur Lebensberatung durch Kartenlegen.

Merkwürdig ist allerdings, dass auch das Krankenhaus beziehungsweise die Trägergesellschaft in der Sprache des Gesetzes zum Behandelnden erklärt wird und mit dem Patienten zur Durchführung der Behandlung zusammenwirken soll. Immerhin wird dadurch klargestellt, wer für die Leistung der versprochenen Behandlung letztverantwortlich ist. Für schuldhaft begangene Behandlungsfehler haftet das Krankenhaus; die bei ihm beschäftigen Ärzte und Pflegenden sind seine Erfüllungsgehilfen, für deren Fehler es dem Patienten gegenüber einzustehen hat. Das Gesetz entlastet Ärzte jedoch dadurch nicht von der eigenen Haftung: Die den Arzt treffenden Haftungstatbestände im sogenannten Deliktsrecht bleiben durch das neue Gesetz unberührt.

Das Patientenrechtegesetz gibt in § 630a Absatz 2 BGB vor, dass die Behandlung nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen hat, sofern nicht etwas anderes vereinbart wurde. Damit nimmt das Gesetz Formulierungen auf, die sich auch im Sozialgesetzbuch (SGB) V finden. Allgemein anerkannt ist ein Standard, wenn er dem von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute akzeptierten Kenntnisstand entspricht. Aus der Gesetzesbegründung lässt sich entnehmen, dass der Gesetzgeber auch eine ordnungsgemäße Organisation dem einzuhaltenden medizinischen Standard zuordnet. Haften soll ein Krankenhaus auch dann, wenn die Schädigung des Patienten auf einer in sich nicht schlüssigen oder zuverlässigen Planung der Arbeitsabläufe oder des Personaleinsatzes beruht. Es ist eine der offenen Fragen, ob die Rechtsprechung dieser Sichtweise des Gesetzgebers folgen wird oder Organisationspflichten weiterhin primär aus dem Deliktsrecht ableitet. Unabhängig hiervon gilt, dass das Krankenhaus haftet, wenn Zuständigkeiten nicht klar geregelt oder Kompetenzbereiche von Mitarbeitern nicht klar festgelegt werden. Über das Haftungsrecht sind damit Maßnahmen zur Patientensicherheit indirekt aufgewertet worden.

Kontroversen sind bei der Frage zu erwarten, wann eine standardunterschreitende Behandlung vereinbart werden kann. Der Gesetzgeber hat hierbei Neulandmethoden und klinische Prüfungen sowie eine besondere Disposition des Patienten im Blick gehabt. Neben der Therapiefreiheit bezieht er sich aber auch auf die Dispositionsfreiheit der Vertragsparteien, einen von den anerkannten fachlichen Standards abweichenden Behandlungsstandard verabreden zu dürfen. Es wird die Gerichte beschäftigen, inwieweit etwa auf die an sich gebotene Hinzuziehung eines Anästhesisten verzichtet werden kann und wie umfassend und eindringlich der Arzt den Patienten vorher über die damit verbundenen Risiken aufklären muss. Gibt es nach Anwalts-Discountern auch bald Ärzte-Discounter, welche Patienten den Weg ins billigere östliche Ausland durch Anwendung niedriger Steigerungssätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ersparen? Unabhängig von der gesetzlichen Option gilt: Es ist für einen Arzt sicher keine gute Geschäftsidee, mit dem Patienten eine Behandlung auf Heilpraktikerniveau zu vereinbaren. Nicht ohne Grund verpflichtet § 11 der Berufsordnung den Arzt dem Patienten gegenüber zur gewissenhaften Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Über § 630b BGB wird § 613 BGB für anwendbar erklärt, so dass der Arzt die Behandlung im Zweifel in Person zu erbringen hat. Dieser Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung bedeutet demnach, dass unabhängig von deren fachlicher Befähigung eine Delegation an Medizinische Fachangestellte oder anderes Assistenzpersonal nur erfolgen darf, wenn der Patient hierzu im Vorhinein sein Einverständnis erklärt hat. Aus der bereits zuvor erwähnten Organisationspflicht folgt, dass das Personal ordnungsgemäß ausgewählt und stetig überwacht werden muss. Die GOÄ verlangt zudem, dass die Hilfsleistungen unter Aufsicht und nach fachlicher Weisung erbracht werden müssen; andernfalls sind die Leistungen nicht abrechenbar. Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH) oder das "Modell Niedersachsen" (MoNi) können daher keine Privatpatienten versorgen.

Mit einem Kooperationsgebot in § 630c Absatz 1 BGB will der Gesetzgeber erreichen, dass behandelnder Arzt und Patient zur Durchführung der Behandlung zusammenwirken. Etwas realitätsfern wird postuliert, dass diese Regelung der Begründung und Fortentwicklung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient diene. Ein Gesetzestext kann das schwerlich leisten. Zutreffend ist hingegen, dass sich der dem Gesetz zugrunde liegende Partnerschaftsgedanke nur realisieren lässt, wenn sich der Patient dem Arzt offenbart und alle für die Behandlung bedeutsamen Umstände mitteilt. Diese Pflicht ist aber nicht einklagbar, sondern eine Obliegenheit, mit deren Nichtbeachtung Rechtsverluste einhergehen. Wer dem Arzt wesentliche Umstände verschweigt, geht im Schadenfall leer aus oder muss sich ein Mitverschulden anrechnen lassen.

An Bedeutung wird zukünftig der Abschluss und das Aufrechterhalten einer hinreichenden Berufshaftpflichtversicherung gewinnen. Besteht kein ausreichender Versicherungsschutz, kann das Ruhen der Approbation angeordnet werden. Was den Gesetzgeber allerdings bewogen hat, auf eine entsprechende Regelung für Zahnärzte und Psychologische Psychotherapeuten zu verzichten, bleibt unerfindlich. Das Gleichbehandlungsgebot hätte das mehr als nur nahegelegt.

Autor: Dr. jur. Karsten Scholz, Justiziar der Ärztekammer Niedersachsen

Dokument erstellt am 8. Februar 2017, zuletzt aktualisiert am 10. Mai 2017